Yo, , doy mi permiso a Arelys Borgia para que sirva como agente o corredora de seguros de salud para mí y para todo mi hogar si aplica, con fines de inscripción en un Plan de Salud Calificado ofrecido en el Mercado Federal Facilitado. Al consentir este acuerdo, autorizo al Agente mencionado anteriormente para ver y usar la información confidencial proporcionada por mí por escrito, electrónicamente o por teléfono solo para los fines de uno o más de los siguientes:

• Buscar una solicitud existente del Mercado;
• Completar una solicitud de elegibilidad e inscripción en un Plan de Salud Calificado del Mercado u otros programas gubernamentales de asequibilidad de seguros, como Medicaid y CHIP o créditos fiscales anticipados para ayudar a pagar las primas del Mercado;
• Proporcionar mantenimiento continuo de la cuenta y asistencia de inscripción, según sea necesario;
• Responder a consultas del Mercado sobre mi solicitud del Mercado.

Entiendo que el Agente no usará ni compartirá mi información de identificación personal (PII) para ningún propósito que no sea los enumerados anteriormente. El Agente se asegurará de que mi PII se mantenga privada y segura al recopilar, almacenar y usar mi PII para los fines indicados anteriormente.

Confirmo que la información que proporciono para ingresar en mi solicitud de elegibilidad e inscripción del Mercado será verdadera según mi mejor conocimiento. Entiendo que no tengo que compartir información personal adicional sobre mí o mi salud con mi Agente más allá de lo que se requiere en la solicitud para fines de elegibilidad e inscripción. Entiendo que mi consentimiento permanece en vigor hasta que lo revoque, y puedo revocar o modificar mi consentimiento en cualquier momento enviando un correo electrónico a aborgiainsurance@gmail.com especificando mi solicitud.